Zapraszam Państwa do trzeciej części naszych rozważań dotyczących nadciśnienia. Dziś omówimy sobie z jakimi problemami borykają się pacjenci w polskiej rzeczywistości. Zastanowimy się też wspólnie, jak opieka farmaceutyczna mogłaby wspomóc profilaktykę i terapię nadciśnienia tętniczego.
Problemy pacjentów w terapii nadciśnienia tętniczego
Z danych NFZ wiemy, że w 2018 roku blisko 5,8 mln pacjentów skorzystało ze świadczeń z powodu nadciśnienia tętniczego. NFZ przeznaczył na nie ponad 258 mln zł. U chorych z rozpoznaniem głównym lub współistniejącym nadciśnienie tętnicze zrealizowano 20,4 mln porad w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, 2,8 mln porad w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz 877 tys. hospitalizacji w ramach lecznictwa szpitalnego.
Nadciśnienie tętnicze i jego powikłania prowadzą więc do licznych stanów zagrażających życiu. Niezwykle ważne w terapii jest regularne stosowanie leków. Nadciśnienie nie daje specyficznych objawów. Chory ma również problemy związane z wytrwaniem w terapii. Zdarza się, że leki obniżające ciśnienie w początkowym etapie dają przemijające działania niepożądane, które zniechęcają pacjentów. Wskazuje się, że nawet 50% chorych na nadciśnienie tętnicze, samodzielnie przyjmujących leki, nie zgłasza się po kolejną porcje leków (Rycombel et al., 2014). Natomiast, aby osiągnąć założone cele terapeutyczne, chory powinien przestrzegać zaleceń lekarskich w co najmniej 80%. Ważna jest edukacja, bo świadomość chorego zwiększa jego zaangażowanie w terapię i czujność. Należy zapewnić mu odpowiednie wsparcie. Niestosowanie się do zaleceń lekarskich wiąże się zarówno ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, jak i ze zwiększoną śmiertelnością z powodu chorób układu krążenia (Wilimski i Niewada, 2007). Gdy mamy sytuację zaordynowanej jednej tabletki dziennie, to poprawienie regularności przyjmowania leku (wzrost tzw. compliance) o jedną tabletkę w tygodniu, przyczynia się do spadku ryzyka zawału o 8%–9% oraz zgonu o 7% (Bailey et al., 2010).
Nieprzestrzeganie zaleceń może polegać na:
- nieregularnym przyjmowaniu leków;
- stosowaniu niewłaściwej dawki;
- stosowaniu leku o niewłaściwej porze;
- stosowaniu z innymi lekami, które wchodzą w interakcje;
- zaprzestaniu leczenia.
Przyczyny przerwania terapii przez osoby cierpiące na nadciśnienie:
- pozorny brak objawów, które chory tłumaczy sobie jako poprawę stanu zdrowia;
- prawidłowe wyniki ciśnienia i brak świadomości, że lek pomimo to musi być przyjmowany regularnie. Dostosowywanie dawki do tego „jak się czuję”. Brak przekonania o powadze choroby;
- leczenie jest niezadowalające, subiektywny brak efektów;
- złe samopoczucie w trakcie leczenia, działania niepożądane;
- problemy lekowe, związane, np. z opieką nad pacjentem przez kilku lekarzy. Może to prowadzić do dublowanie leków pod innymi nazwami handlowymi, niedostosowanej dawki, niezidentyfikowanych interakcji i nasilenia działań niepożądanych tych leków;
- brak akceptacji terapii przez chorego, istotna jest wiara w słuszność i zaufanie;
- cechy charakteru, brak organizacji i dyscypliny;
- skomplikowany schemat leczenia, związany, np. z koniecznością przyjmowania kilku leków na nadciśnienie lub inne choroby współistniejące;
- koszt terapii;
- brak świadomości o ryzyku związanym z niepodjęciem, przerwaniem leczenia;
- niedostateczna edukacja pacjenta w związku z profilaktyką, leczeniem farmakologicznym i modyfikacją stylu życia;
- stan poznawczy chorego, skołowanie, zaburzenia funkcji, demencja, wiek;
- stan psychiczny chorego, depresja;
- inne problemy niespecyficzne: problemy z otwarciem leku, niewłaściwe opakowanie leku (osoba starsza).
Niestety w aktualnej sytuacji mamy do czynienia z wieloma problemami w ramach samej opieki zdrowotnej. Mała liczba lekarzy POZ (mniej niż pół lekarza na 1000 mieszkańców), starzejące się społeczeństwo i nasilenie się częstotliwości chorób cywilizacyjnych, prowadzi do niskiego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych polskich obywateli. Brak czasu i zasobów powoduje, że rola lekarza może sprowadzać się do postawienia diagnozy oraz leczenia przypadków ostrych. Istnieje ryzyko, że w takich warunkach profilaktyka zostanie pominięta lub odłożona na dalszy plan. Do tego zalicza się również edukację o istotności przestrzegania zaleceń, poszerzanie świadomości pacjentów i wzmacnianie ich współodpowiedzialności za stan swojego zdrowia. Chory może zostać osamotniony w tej trudnej sytuacji, co prowadzi do poszukiwania rozwiązań na własną rękę lub dezorientacji. Tymczasem w terapii chorób przewlekłych niezwykle ważna jest współpraca pacjenta z pracownikiem służby zdrowia. Wprowadzenie nowych rozwiązań wydaje się zatem koniecznością, by standard opieki zdrowotnej w Polsce był odpowiedni i by pacjent otrzymał wymagane wsparcie. Nadzieją dla systemu może być większa aktywizacja aptek i ich personelu. Zmniejszenie zachorowalności na nadciśnienie tętnicze oraz jego następstw wymaga wspólnego nakładu sił pacjenta, lekarza oraz farmaceuty.
Opieka farmaceutyczna w nadciśnieniu tętniczym
Apteka to miejsce w systemie opieki zdrowotnej, z którego pacjenci korzystają najczęściej. Dziennie w Polsce odbywa się ok. 2 mln wizyt w aptekach i to bez konieczności umawiania się na wizytę. Największą grupą beneficjentów są pacjenci cierpiący na choroby cywilizacyjne, wymagające długotrwałego leczenia.
Model opieki farmaceutycznej, funkcjonujący z powodzeniem w innych krajach, ma na celu wspieranie farmakoterapii pacjenta. Szczególną troską obejmuje się właśnie pacjentów w pierwszych etapach leczenia. Jak wspomniano wcześniej jest to kluczowy moment, by odpowiednio zrozumieć zalecenia i konsekwencje przerwania terapii. Rola farmaceuty polega więc na towarzyszeniu pacjentowi i stałej komunikacji z nim i lekarzem w czasie pierwszych miesięcy leczenia.
Na świecie funkcjonują w ramach opieki farmaceutycznej usługi nowego leku, np. UK – New Medicine Service, Norwegia – Medisinstart Service. Zapewniają one wsparcie pacjentowi w czasie rozpoczęcia terapii np. nadciśnienia tętniczego, nowym lekiem zleconym przez lekarza prowadzącego. Porada opiera się na wywiadzie farmaceutycznym, konsultacji, rozpoznaniu problemu lekowego oraz w razie potrzeby interwencji farmaceuty lub konsultacji z lekarzem. Działanie jest wspierane edukacją pacjenta z zakresu powikłań nadciśnienia tętniczego i działaniach niefarmakologicznych jakie może podejmować samodzielnie. Chory dostaje też pełną informację o działaniu swojego leku oraz szczególne uwagi dotyczące jego stosowania.
Zalety takiej usługi dla pacjenta :
- edukacja w zakresie schorzenia i przepisanego leku;
- wsparcie terapii w zakresie stosowania leku – konsultacja i zgłaszanie problemów;
- unikanie problemów lekowych;
- zmniejszenie ryzyka zaprzestania terapii, odstawienia leku;
- zmniejszenie ryzyka incydentów zawałowo-udarowych;
- interwencja i komunikacja z lekarzem w tych momentach, gdy z uwagi np. na interakcje czy skutki uboczne, terapia staję się trudniejsza lub niebezpieczna.
Dzięki rozmowie i życzliwemu kontaktowi, pacjent ma okazję przygotować się na możliwy przebieg terapii, wyjaśnić wątpliwości i uzyskać pomoc. Badania opublikowane w magazynie Hypertension, wykazały, że prawdopodobieństwo wystąpienia zawału u osób cierpiących na nadciśnienie tętnicze, jest o połowę mniejsze u pacjentów, którzy zostali poddani takiemu telemonitoringowi przez własną aptekę. Grupą odniesienia byli chorzy prowadzeni w tradycyjny sposób przez lekarza rodzinnego.
Szerszy program opieki farmaceutycznej ma na celu dokonywanie wstępnego rozpoznania choroby nadciśnieniowej u osób narażonych na to schorzenie. Podejmuje też kwestie profilaktyki i starania związane ze zmniejszaniem ilości zachorowań na schorzenia sercowo-naczyniowe. Program opieki ocenia i poprawia skuteczność leczenia u pacjentów zdiagnozowanych, u których wdrożono leczenie nadciśnienia. Dostosowuje je, w porozumieniu z lekarzem i innymi uczestnikami procesu, w sposób indywidualny do każdego pacjenta, w zależności od nasilenia choroby, wieku, płci, wykształcenia, stylu życia czy możliwości finansowych.
Możliwy program opieki farmaceutycznej może mieć kilka poziomów, niektóre z nich możemy realizować nawet w naszych realiach:
- poziom pierwszy – edukacja pacjentów na temat zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym;
- poziom drugi – wykrycie u pacjentów nadciśnienia tętniczego poprzez dokonanie pomiarów ciśnienia krwi w aptece;
- poziom trzeci – monitorowanie terapii hipotensyjnej u pacjentów.
W krajach, w których opieka farmaceutyczna funkcjonuje z powodzeniem tworzony przez farmaceutę plan opieki farmaceutycznej polega na:
- identyfikowaniu, rozwiązywaniu i zapobieganiu problemom lekowym;
- edukacji pacjenta odnośnie choroby nadciśnieniowej;
- stałym monitorowaniu stanu zdrowia pacjenta przez konsultacje lub teleporady;
- ocenie zasadności i skuteczności leczenia;
- ocenie poziomu realizacji celów terapeutycznych.
Ważne jest wyznaczenie i określenie celu terapeutycznego dla pacjenta i całego zespołu opieki zdrowotnej, który będzie realny i mierzalny. Proces musi być dokumentowany i określony w czasie. Takie podejście pozwoli na osiągnięcie wymiernych korzyści dla pacjenta, m.in.:
- optymalizacja czasu leczenia;
- poprawa samopoczucia i jakości życia;
- minimalizacja lub ustąpienie objawów;
- powrót do życia sprzed diagnozy.
Nie ustajemy w działaniach, by taki model funkcjonował również w Polsce. Przyniesie to korzyść zarówno dla systemu opieki zdrowotnej, ale przede wszystkim dla pacjenta.
Źródła:
– Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, NFZ o zdrowiu: Nadciśnienie tętnicze, Warszawa, maj 2019.
– IQVIA, Opieka Farmaceutyczna w Polsce, konsultacja ekspercka prof. Fal A., dr Gałązka-Sobotka M., marzec 2020.
– Opieka farmaceutyczna w nadciśnieniu tętniczym. J. Brandys i wsp. Wydawnictwo Farmapress, 2006.
– Opieka farmaceutyczna w teorii i praktyce aptecznej. J. Łazowski i wsp., Wydawnictwo Farmapress, 2005.
– Tykarski, A., Filipiak K., Januszewicz, A., Litwin, M., Narkiewicz, K., Prejbisz A., Ostalska-Nowicka D., Widecka.K., Kostka-Jeziorny, K., 2019, Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019, tom 5, nr 1, 1–86.